SZKOŁA MUZYCZNA I STOPNIA W BARTOSZYCACH ______________________________________________________________________________________________ WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY MUZYCZNEJ I STOPNIA Proszę o przyjęcie dziecka……………………………………………………………………………. do Szkoły Muzycznej I stopnia do klasy ………….……………………...... Cyklu 6-letniego / 4-letniego (niepotrzebne skreślić) w roku szkolnym 2022/ 2023 Deklaruję chęć nauki dziecka gry na: 1.. ………………………….…….…… ; 2. …………………………….…..….…; 3 ……………………..……………………… (wymienić trzy instrumenty według kolejności zainteresowań) (akordeon, klarnet, fortepian, wiolonczela, trąbka, waltornia, perkusja, ) Czy kandydat posiada własny instrument, jeśli tak to jaki ? ………………………………………………… KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA 1. Nazwisko ..................................................Imię /imiona ......................................................... 2. Data urodzenia........................................ miejsce urodzenia .................................................. 3. PESEL …………………………………………………………. - w przypadku braku nr PESEL – seria i nr paszportu lub innego dokumentu 4. Adres zamieszkania kandydata: ul. ................................................................................................................................................ kod pocztowy ............................... miejscowość ........................................................................ DANE OSOBOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Ojciec/Opiekun prawny imię…………….…………….……..… nazwisko………………………………………………………………………………… adres zamieszkania……………………………………………………………..……………….……………………………….. (wpisać jeżeli jest inny niż adres zamieszkania kandydata) telefon………………………………… e-mail…………………………………………………………………..………………… Matka/Opiekun prawny imię……………….……………………… nazwisko…………………………………………….…………..…………………… adres zamieszkania…………………………………………………………………………….……………….……………….. (wpisać jeżeli jest inny niż adres zamieszkania kandydata) telefon……………………….……… e-mail……………………………………………………………………………..………. 5. Nazwa i adres szkoły ogólnej, do której kandydat będzie uczęszczać od 1 września b.r.: .............................................................................................................klasa…………………………… Kryteria uwzględniane podczas II etapu rekrutacji w przypadku uzyskania przez kandydatów wyników równorzędnych (art. 131 ust. 2 Ustawy Prawo Oświatowe ( 2020 r. poz. 910 ze zm.) we właściwej rubryce przy każdym z 7 kryteriów należy wstawić znak X Lp. kryterium dokument potwierdzający spełnianie kryterium Tak Nie 1. Wielodzietność rodziny kandydata oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata (załącznik nr 2) 2. Niepełnosprawność kandydata orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2020, poz. 426 ze zm.) 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2020, poz. 426 ze zm.) 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób (Dz. U. z 2020, poz. 426 ze zm.) 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2020, poz. 426 ze zm.) 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem (załącznik nr 3) 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. 2020, poz. 821 ze zm.) UWAGA!: dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów od pkt. 2 do 7 mogą być składane także w postaci kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez kandydata/ pełnoletniego lub rodzica (opiekuna prawnego) kandydata Oświadczam, że podane przeze mnie dane są prawdziwe Bartoszyce, dnia ………………………… ………………………………………………..……….V (podpis rodziców / opiekunów prawnych) Do prawidłowo wypełnionego wniosku należy dołączyć: Zaświadczenie lekarskie (załącznik nr 1) o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia kształcenia w szkole muzycznej I stopnia wydane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – w przypadku braku możliwości przedłożenia zaświadczenia do dnia poprzedzającego rekrutację po pisemnym wskazaniu przyczyny, zaświadczenie składa się w terminie najpóźniej do dnia 25 września 2022 r. Podstawa prawna: art. 142 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe ( 2020 r. poz. 910 ze zm, zgodnie z którym: „Do pierwszego etapu postępowania rekrutacyjnego dopuszcza się kandydatów, którzy do wniosku o przyjęcie do publicznej szkoły lub publicznej placówki artystycznej dołączyli zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia kształcenia w danej publicznej szkole lub publicznej placówce artystycznej, wydane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej ZGODY I OŚWIADCZENIA RODZICÓW 1. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Po zapoznaniu się z Regulaminem rekrutacji Szkoły Muzycznej I st. w Bartoszycach, w tym zwartą tam informacją administratora, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, podanych dobrowolnie niniejszym wniosku i załącznikach, w trybie art. 6 ust. 1 lit. a oraz art. 9 ust. 2 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, Dz. U. UE. L. 2016.119.1 z dnia 4 maja 2016r (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Bartoszyce, dnia ………………………… ………………………………………………..……….V (podpis rodziców / opiekunów prawnych) 2. Zezwolenie (zgoda) na rozpowszechnianie wizerunku (będzie obowiązywało wyłącznie w przypadku przyjęcia dziecka do szkoły) Stosownie do postanowień art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. 2019, poz. 1231 ze zm.) oraz art. 6 ust 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych Dz. U. UE. L. 2016.119.1 z dnia 4 maja 2016 r.) zezwalam/ nie zezwalam* na nieodpłatne rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka w formie tradycyjnej i elektronicznej wraz z danymi identyfikującymi (imię i nazwisko): …………………………………………………………………………………………………………………………………………… imię i nazwisko dziecka przez SM I st. z siedzibą w Bartoszycach, w formie fotografii, materiałów filmowych, nagrań audio i video z możliwością kadrowania i kompozycji w celach promocyjnych, informacyjnych, kulturalnych, edukacyjnych, związanych z realizowanymi przez szkołę zadaniami. Zezwolenie na rozpowszechnianie wizerunku obejmuje w szczególności takie formy jego publikacji jak: udostępnianie na stronie internetowej szkoły, zamieszczanie w materiałach promocyjnych, informacyjnych, audiowizualnych, broszurach, gazetkach, na tablicach ogłoszeń, przekazywanie do mediów relacjonujących wydarzenia, w związku z udziałem w konkursach i innych formach aktywności kulturalno-oświatowej, edukacyjnej szkoły. Wizerunek może być wykorzystywany zgodnie z określonymi powyżej zasadami bezterminowo lub do czasu odwołania zezwolenia. Bartoszyce, dnia ………………………… ………………………………………………..……….V (podpis rodziców / opiekunów prawnych) Załącznik nr 1 ……………………………………….. pieczątka przychodni ZAŚWIADCZENIE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ Nie stwierdzam przeciwskazań zdrowotnych do podjęcia przez ………………………………………………………………………………………………………………………………………….… imię i nazwisko kandydata kształcenia w szkole muzycznej I stopnia ……………………………..………….. ……………………………………………………….. miejscowość, data podpis i pieczęć lekarza Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w Szkole Muzycznej I stopnia w Bartoszycach. Podstawa prawna: art. 142 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (2020 r. poz. 910 ze zm.) Załącznik nr 3 UZUPEŁNIAMY JEŚLI DOTYCZY Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Ja, niżej podpisany/a …………………………………………………………………………………….…………… imię i nazwisko jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233, § l i §6 Ustawy Kodeks karny* oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko ……………………………..……………………..…………………………………………………….…….. imię i nazwisko dziecka oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. …………………………………………... miejscowość, data …..……………..………..…………………….….....…………….. czytelny podpis osoby składającej oświadczenie * Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. § 6. Przepisy § 1–3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej. Załącznik nr 2 UZUPEŁNIAMY JEŚLI DOTYCZY Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata1 Ja, niżej podpisany/a …………………………………………………………………………………………………… imię i nazwisko jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § l i §6 Ustawy Kodeks karny* Oświadczam, że moja rodzina jest rodziną wielodzietną, w której wychowuje się łącznie …............ dzieci2. …………………………………………... miejscowość, data …………………..………..…………………….….....…………….. czytelny podpis osoby składającej oświadczenie